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ANAMNESI PERSONALE FISIOLOGICA

Hai mai fatto diete in passato?

SI

NO

Se si, di che tipo?

Come sono andate?

Cosa ti ha invogliato a cominciare?

Quanto tempo hai dovuto aspettare per fissare l'appuntamento?

Specificare quale:

ANAMNESI CORPOREA

Hai adiposità localizzate?

Ti creano disagio?

Hai mai dovuto assumere integratori per carenze alimentare?

SI

NO

Di che tipo?

L'estetica ha inciso sulla tua decisione di metterti a dieta?

ANAMNESI PATOLOGICA

Hai mai sofferto durante l'arco di tutta la tua vita (anche in età infantile) di patologie a carico renale?

SI

NO

Quali?

Epatico?

SI

NO

Quali?

Aritmie cardiache?

SI

NO

Quali?

Attualmente assumi dei farmaci o degli integratori?

SI

NO

Quali?

Allergie - Intolleranze?

SI

NO

Dichiarare quali e con quale tecnica e/o specialista ti sono state diagnosticate

Patologie metaboliche (come tiroide, diabete)?

Patologie metaboliche in famiglia?

Altre note patologie, condizioni cliniche, interventi da segnalare?

INTERVISTA ABITUDINI ALIMENTARI

Quanta acqua bevi nell'arco della giornata?

Quante volte a settimana mangi pesce?

IN CASO DI MINORE

In caso di minore, il consenso è firmato dal sottoscritto/a:

Madre/Padre del paziente

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